La tant attendue circulaire de la Sécurité sociale expliquant l’encadrement des remboursements d'optique médicale vient d'être publiée. Selon le document, « les planchers et les plafonds incluent systématiquement la prise en charge du ticket modérateur. Le respect de ces critères s’oppose donc à un remboursement du ticket modérateur au-delà du plafond. Les plafonds intègrent en outre la couverture de la monture qui est limitée à 150 euros au sein du remboursement de l’équipement global ».
La direction de la Sécurité sociale souligne par ailleurs que, « sous réserve des dérogations listées ci-dessous, les garanties des contrats ne doivent prévoir qu’une prise en charge limitée à un équipement composé de deux verres et d’une monture, par période de deux ans. Ainsi, un assuré couvert par un même contrat plusieurs années de suite ne pourra faire l’objet de plus d’un remboursement pour l’acquisition d’un équipement d’optique sur une période de deux ans. Le renouvellement de son équipement dans un délai inférieur à 24 mois suivant l’acquisition précédente ou la date de souscription du contrat ou du bulletin d’adhésion ne pourra donner lieu à une prise en charge par son assurance complémentaire ».
Par dérogation, « cette période est réduite à un an pour les frais exposés pour l’acquisition d’un équipement pour un mineur ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue. La justification d’une évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d’une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l’opticien en application de l’article R.165-1 du code de la sécurité sociale ; la nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l’objet d’un remboursement par l’organisme d’assurance maladie complémentaire ».
Ces périodes sont fixes et ne peuvent donc être ni réduites ni allongées. Elles s’apprécient « soit à compter de la date de souscription du contrat ou du bulletin d’adhésion, soit à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique et s’achèvent deux ans après. Le contrat devra préciser la règle retenue pour l’application du délai de 24 mois. Lorsque l’assuré effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d’une part la monture, d’autre part les verres), la période pendant laquelle un équipement optique (verres et monture) peut être remboursé est identique : elle débute soit à la date de la souscription du contrat ou du bulletin d’adhésion soit à la date d’acquisition du premier élément de l’équipement optique (verre ou monture) et s’achève deux ans après ».
Et pour préciser son propos, la direction de la Sécurité sociale donne deux exemples :
Exemple 1 : « le contrat de l’assuré prévoit un plafond de garantie de 250 euros pour les équipements optiques à verres simple foyer dont une garantie de 100 euros pour la monture et la période de 2 ans est fixée à compter de la souscription du contrat, soit le 31 mai 2015.
L’assuré acquiert le 6 juin 2015 deux verres simple foyer pour 100 euros. En novembre 2015, il souhaite acquérir une monture pour compléter son équipement optique. La monture pourra alors être couverte dans la limite de 100 euros. La prise en charge du renouvellement de son équipement (verres et monture) ne pourra s’effectuer qu’à compter du 1er juin 2017 ».
Exemple 2 : « le contrat de l’assuré prévoit un plafond de garantie de 150 euros pour les équipements optiques à verres simple foyer dont une garantie de 100 euros pour la monture et la période de 2 ans est fixée à compter de la date d’acquisition de l’équipement. L’assuré acquiert le 28 septembre 2015 deux verres simple foyer pour 100 euros. En janvier 2016, il souhaite acquérir une monture pour compléter son équipement optique. La monture pourra être couverte dans la limite de 50 euros. La prise en charge du renouvellement de son équipement (verres et monture) pourra s’effectuer à compter du 29 septembre 2017 ».
Enfin, « pour les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, les garanties des contrats peuvent couvrir une prise en charge de deux équipements sur une période de 2 ans corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés ci-dessus. Les règles de couverture par les contrats responsables sont applicables à chacun des équipements considéré individuellement (plancher, plafond, délai de renouvellement...) ».
Toutes ces mesures s'appliqueront à compter du 1er avril 2015 pour les contrats souscrits ou renouvelés à partir cette date. Pour ceux qui seront en cours au 1er avril, les conditions de remboursement seront mises à jour lors de leur prochaine échéance.
La rédaction d'Acuité a interrogé le ministère de la Santé à ce sujet et voici sa réponse : « Pour une prise en charge anticipée, avant la période de 2 ans, la nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l’objet d’un remboursement par l’organisme complémentaire. En conséquence, et sans plus de précision des textes, une évolution de [...] dioptrie de sphère ou de cylindre justifie un renouvellement de l'équipement optique avant la période de 2 ans ».
Pour le renouvellement, la période s’apprécie soit à compter de la date de souscription du contrat ou du bulletin d’adhésion, soit à compter de la date d’acquisition de l’équipement d’optique, selon ce qui est écrit dans votre contrat.
Vous aurez des informations complémentaires en lisant notre article : « Refus de prise en charge anticipée pour évolution de la vue : quels sont les recours ? » Pour cela, il suffit de rechercher le titre dans notre moteur de recherche.
En espérant avoir pu vous aider.
La rédaction
Bonne journée.