Encadrement des remboursements : les modalités d’application viennent d’être publiées

En savoir +

CIRCULAIRE du 30 janvier 2015 relative aux contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales

La tant attendue circulaire de la Sécurité sociale expliquant l’encadrement des remboursements d'optique médicale vient d'être publiée. Selon le document, « les planchers et les plafonds incluent systématiquement la prise en charge du ticket modérateur. Le respect de ces critères s’oppose donc à un remboursement du ticket modérateur au-delà du plafond. Les plafonds intègrent en outre la couverture de la monture qui est limitée à 150 euros au sein du remboursement de l’équipement global ».

La direction de la Sécurité sociale souligne par ailleurs que, « sous réserve des dérogations listées ci-dessous, les garanties des contrats ne doivent prévoir qu’une prise en charge limitée à un équipement composé de deux verres et d’une monture, par période de deux ans. Ainsi, un assuré couvert par un même contrat plusieurs années de suite ne pourra faire l’objet de plus d’un remboursement pour l’acquisition d’un équipement d’optique sur une période de deux ans. Le renouvellement de son équipement dans un délai inférieur à 24 mois suivant l’acquisition précédente ou la date de souscription du contrat ou du bulletin d’adhésion ne pourra donner lieu à une prise en charge par son assurance complémentaire ».

Par dérogation, « cette période est réduite à un an pour les frais exposés pour l’acquisition d’un équipement pour un mineur ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue. La justification d’une évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d’une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l’opticien en application de l’article R.165-1 du code de la sécurité sociale ; la nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l’objet d’un remboursement par l’organisme d’assurance maladie complémentaire ».

Ces périodes sont fixes et ne peuvent donc être ni réduites ni allongées. Elles s’apprécient « soit à compter de la date de souscription du contrat ou du bulletin d’adhésion, soit à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique et s’achèvent deux ans après. Le contrat devra préciser la règle retenue pour l’application du délai de 24 mois. Lorsque l’assuré effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d’une part la monture, d’autre part les verres), la période pendant laquelle un équipement optique (verres et monture) peut être remboursé est identique : elle débute soit à la date de la souscription du contrat ou du bulletin d’adhésion soit à la date d’acquisition du premier élément de l’équipement optique (verre ou monture) et s’achève deux ans après ».

Et pour préciser son propos, la direction de la Sécurité sociale donne deux exemples : 

Exemple 1 : « le contrat de l’assuré prévoit un plafond de garantie de 250 euros pour les équipements optiques à verres simple foyer dont une garantie de 100 euros pour la monture et la période de 2 ans est fixée à compter de la souscription du contrat, soit le 31 mai 2015.

L’assuré acquiert le 6 juin 2015 deux verres simple foyer pour 100 euros. En novembre 2015, il souhaite acquérir une monture pour compléter son équipement optique. La monture pourra alors être couverte dans la limite de 100 euros. La prise en charge du renouvellement de son équipement (verres et monture) ne pourra s’effectuer qu’à compter du 1er juin 2017 ».

Exemple 2 : « le contrat de l’assuré prévoit un plafond de garantie de 150 euros pour les équipements optiques à verres simple foyer dont une garantie de 100 euros pour la monture et la période de 2 ans est fixée à compter de la date d’acquisition de l’équipement. L’assuré acquiert le 28 septembre 2015 deux verres simple foyer pour 100 euros. En janvier 2016, il souhaite acquérir une monture pour compléter son équipement optique. La monture pourra être couverte dans la limite de 50 euros. La prise en charge du renouvellement de son équipement (verres et monture) pourra s’effectuer à compter du 29 septembre 2017 ».