Acuité s’est procuré les modèles définitifs du devis normalisé en optique médicale, établis par la DGCCRF (direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes) après consultation des parties prenantes de novembre 2018 à juin 2019 et en étroite collaboration avec la Direction de la Sécurité sociale (DSS). Ces derniers, qui entreront en vigueur le 1er janvier 2020 intègrent l’offre 100% Santé, ainsi que le prix des 2 nouvelles prestations prévues par la réforme, prestation d’adaptation en cas de renouvellement et prestation d’appairage (pour les verres panier A).
Un devis en 3 parties
En préambule, il est précisé au client qu’il peut choisir un « équipement mixte » composé de verres de l’offre 100% Santé et d’une monture d’une autre offre et inversement. La première partie du devis est consacrée à l’offre sans reste à charge (100% Santé) que chaque opticien aura l’obligation de proposer à chacun de ses clients : « Les équipements proposés répondent à des exigences de qualité définies après avis de la Haute Autorité. Le professionnel de santé s’engage à respecter le prix limite de vente défini. » La seconde présente l’« autre » offre (marché libre).
Pour chacune des 2 offres, le devis devra mentionner prix et caractéristiques de la monture et des verres (nom et adresse du fabricant, marque, modèle, référence commerciale, matériaux). L’indication du lieu de fabrication (UE ou hors UE) demeure facultative. Figurent ensuite dans le document les 2 nouvelles prestations introduites par la réforme, prestation d’adaptation (en cas de renouvellement) et prestation d’appairage exclusivement pour l’offre 100% Santé (en cas de verres de puissance différentes, les indices des verres panier A étant imposés).
Sont mentionnés, également, les montants de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire (RO), par l’Ocam (RC), et le montant total du reste à charge. Cette dernière information sur le reste à charge est inscrite aussi sur la partie 100% Santé du devis. Dans ce cas, elle concernera les personnes qui n’ont pas de mutuelles ou pas de contrats responsables. Il n’en reste pas moins que l’opticien devra également leur proposer l’offre 100% Santé pour laquelle ces porteurs ne pourront bénéficier que d’un remboursement partiel.
Une troisième partie présente les garanties attachées à l’équipement (2 ans pour la monture 100% Santé, 3 mois pour les verres progressifs 100% Santé, garantie de conformité…). Elle détaille en outre les prestations associées à la délivrance de l’équipement et comprises dans le prix (hors prestation d’adaptation ou d’appairage) : conseil, évaluation des besoins, gestion administrative, prises de mesures, taillage et montage, ajustage....
Des codes de « regroupement »
Par ailleurs, des codes de « regroupement » en cours de création ont été intégrés dans le nouveau devis normalisé. Ils remplacent les codes LLP détaillés. Conséquence : ne seront pas transmises aux Ocam les informations précises sur la correction du porteur.
Concernant l’ordonnance, seule doit figurer la mention de la date de prescription (et non le nom du médecin prescripteur et son numéro d’identification). La prescription médicale pourrait être établie par un médecin généraliste.
je me pose une question en cas de changement de correction avant les deux années fatidiques :
si l'on ne transmet plus les corrections aux OCAM, comment faire un renouvellement avec adaptation avec PEC optique ?
D'après nos informations, la Cnam doit apporter prochainement une réponse à cette question. L'assurance maladie obligatoire pourrait indiquer à l'assurance maladie complémentaire de l'assuré qu'il s'agit d'un renouvellement anticipé sans pour autant que la correction précise soit transmise à la complémentaire santé.
Je suppose qu il s agit de codes permettant aux contrats de respecter les plafonds de remboursements des contrats responsables en fonction de la correction sans que la correction ni les LPP ne soient transmis aux ocam?
Ces codes de regroupement sont en cours de création. D'après ce que nous en savons, il s'agit effectivement de codes permettant une prise en charge dans le cadre des contrats responsables (situation assuré, corrections non détaillées correspondant aux 6 plafonds de remboursement allant de 420 à 800 euros...) sans que des informations plus précises sur la correction de l'assuré soient transmises à sa complémentaire santé.