« RAC 0 » en optique : le Rof « déplore le manque d’avancées significatives »

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Avis de projet de modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge d’optique médicale

Comme nous vous l’avions annoncé dans notre News publiée hier mardi 15 janvier, les discussions entre la Direction de la Sécurité sociale (DSS) et les syndicats d’opticiens se sont poursuivies lundi 14 mai.

Dans un communiqué envoyé à notre rédaction, le Rassemblement des Opticiens de France (Rof) indique qu'il a formulé des propositions « constructives », mais « déplore le manque d'avancées significatives ». Pour le syndicat, le Gouvernement refuse à ce stade de la concertation « de faire évoluer l’avis de projet publié le 28 avril, qui va pourtant détériorer la santé visuelle des Français ».

Les alertes du Rof portent sur les points suivants  :

• les conditions de renouvellement anticipé des équipements : Le projet de texte fragilise grandement la sécurité visuelle des Français dans la mesure où une baisse d’acuité visuelle ne suffira plus à justifier un renouvellement anticipé de son équipement;
• la dissociation de la monture et des verres : Le texte prévoit la possibilité de combiner, par exemple, des verres reste à charge zéro et des montures avec reste à charge. Au total, les équipements présenteront donc un reste à charge, remettant en cause le sens même de la réforme;
• le prix des paniers : Les tarifs des équipements prévus à ce stade dans le texte ne permettront pas de proposer des équipements de qualité réalisés par l’opticien;
• l’absence de mesures pour améliorer la prévention et l’accès aux soins visuels;
• la baisse des remboursements pour les assurés, avec les plafonds et les planchers des contrats responsables qui vont diminuer;

En résumé, selon le syndicat, le Gouvernement perd de vue les deux objectifs initiaux de la réforme : la santé publique et l’amélioration du pouvoir d’achat. Le Rof regrette ainsi « que ses propositions ne soient pas entendues et appelle le gouvernement à améliorer son projet, pour proposer des lunettes de qualité pour toutes les corrections, dans tous les magasins ».

Acuité s’est procuré les 31 points sur lesquels le Rof a demandé des modifications de l’avis de projet (voir en pdf ci-dessus à droite l'avis de projet publié le 28 avril).

Modification n°1 

Section I : Lunettes

I. Définition des dispositifs médicaux de correction optique

Remplacer les alinéas 4 et 5 par les suivants :

« L’équipement optique doit permettre de corriger des défauts de réfraction, de compenser, d’améliorer ou de traiter un autre état pathologique de l’œil.

La qualité de l’équipement optique garantit une prestation suffisante, appropriée et fonctionnelle de l’assuré.

Les différents paramètres de la prestation d’équipement doivent être adaptés en fonction de la correction optique et de la morphologie du patient, tant pour le choix de la monture que des verres et des techniques d’amincissement de ceux-ci.

La délivrance d’un équipement optique fera l’objet d’une tarification incluant la fourniture des produits et des prestations indissociables liées à la vente.

Toutes prestations de l’opticien liées au parcours de soin visuel de l’assuré (actions de dépistage, et/ou autres délégations de tâches à venir…) pourront faire l’objet d’une tarification.

L’examen de vue pourra faire l’objet d’une tarification spécifique et d’un remboursement de l’assurance maladie obligatoire ».

Objet

Il est proposé plusieurs modifications et suppressions d’éléments des alinéas 3 et 4 :

• suppression du terme « économique » de la première phrase de l’alinéa 4 car il introduit un caractère d’inégalité.
• précision apportée à la notion de « morphologie du patient » à la dernière phrase de l’alinéa 4.
• il est ajouté des éléments sur les prestations réalisées par l’opticien, qui conditionnent à la fois la bonne prise en charge du porteur et la réalisation de l’équipement :

1. L’indissociabilité des prestations liées à la vente, dont la liste est la suivante :

2. Le contrôle de l’adéquation morphologie, monture et corrections.

3. La prise de mesures pour la réalisation de l’équipement

4. La réalisation de l’équipement, à savoir le détourage des verres, leur montage, la pose d’équipements optionnels supplémentaires.

5. L’essayage de l’équipement.

6. La délivrance de conseils quant à l’utilisation et l’entretien de l’équipement.

• L’inclusion des prestations réalisées ou qui pourraient être réalisées par l’opticien dans le parcours de soins visuels du porteur, hors l’achat en lui-même d’un équipement correcteur, et nécessitant des codes LPP.
• La reconnaissance de la prestation de l’examen de vue, réalisée par l’opticien mais aujourd’hui non prise en charge. 

Modification n°2

II. Spécifications techniques relatives aux verres

II.1 Spécifications applicables à l’ensemble des verres (classe A et B)

«Ajouter l’alinéa suivant :

« Verres de type antifatigue ».

Objet

Les verres de type « antifatigue » peuvent être nécessaires pour la correction de certains amétropes avec des problèmes de vision binoculaire qui peuvent être résolus par une légère addition en VP pour soulager l’accommodation même si le client n’est pas encore presbyte.

Modification n°3

II. Spécifications techniques relatives aux verres

II.1 Spécifications applicables à l’ensemble des verres (classe A et B)

3) Verres thermoplastiques type polycarbonate

Suppression de la phrase : « Ils peuvent faire l’objet d’une prise en charge uniquement chez les enfants »

Objet

Le matériau polycarbonate permet de réaliser des équipements qui ne sont pas réalisables dans les autres matériaux, notamment en cas de montages percés et de montages nylor (montage sans monture entièrement cerclée). Supprimer ainsi les verres polycarbonates restreindrait fortement le choix pour les porteurs, y compris sur le marché libre, au vu de la rédaction cet avis de nomenclature.

Modification n°4

Les traitements ou revêtements des verres

II.2. Spécifications complémentaires requises pour les seuls verres de classe A

L’alinéa 2 est ainsi rédigé :

« Le traitement anti reflet (norme ISO 8980-4) sur les deux faces du verre devra être utilisé en fonction à la fois de la demande du porteur et de la spécificité des verres ».

Objet

Le caractère obligatoire du traitement anti reflet pose un certain nombre de problèmes :

-certains verres spéciaux utilisés pour les fortes corrections ne peuvent pas être réalisés avec un traitement antireflet.

-il n’est pas recommandé pour les enfants et pas désiré par certains porteurs, car il peut occasionner des complications dans l’usage quotidien de l’équipement, en raison de ses caractéristiques électrostatiques et salissantes.

Il est ainsi recommandé de prévoir une utilisation à minima non automatique du traitement antireflet.

Modification n°5

II.2. Spécifications complémentaires requises pour les seuls verres de classe A

Le dernier alinéa est ainsi rédigé : « Pour les verres multifocaux […], l'indice de réfaction minimal demandé ne peut être supérieur à 1,6 »

Modification n°6

II.2. Spécifications complémentaires requises pour les seuls verres de classe A

Remplacer le terme « astigmatie » par « cylindre » OU par « astigmatisme »

Objet

Le terme « astigmatie » n’est pas un terme médical, qui est l’« astigmatisme ». Par ailleurs, les formulations des catégories décrites sont inexactes, car elles associent une dimension correctrice (la sphère) avec un problème réfractif (exemple : astigmatisme).

Modification n°7

II.2 Spécifications complémentaires requises pour les seuls verres de classe A

La découpe des codes LPP en rapport avec les indices d’amincissement pour les verres de classe A devrait être la suivante :

] 0 à +3,00] et ]0 à -3,00) indice 1,5

] 3,00 à +6,00] et  ]-3,00 à -6,00] indice 1,6  

]+6,00 à + 9,00] et ]-6,00 à 9,00]  indice 1,67

]=> + 9,00] et ]-9,00 à -12,00] indice 1,74

Objet

Les indices proposés correspondent aux actuelles pratiques des opticiens, et s’articulent de manière cohérente avec la définition des groupes de correction dans les contrats responsables ANI.

Par ailleurs, la découpe proposée dans l’avis de projet ne s'articule pas avec la découpe actuelle des contrats responsables : la classe ]4,00 à 8,00] avec indice 1,67 peut correspondre soit au cas C soit au cas D, qui ont des montants de planchers différents. 

Enfin, les valeurs de planchers de remboursement doivent être cohérentes avec les matériaux utilisés dans le panier de soins (1 équipement en matériau 1,67 a un prix bien supérieur à la valeur du plancher indiquée dans les propositions tarifaires de la DSS).

Modification n°8

IV. - Référencement des verres de classe A et de classe B en vue de leur prise en charge

Ajout de l’alinéa suivant :

La liste des verres référencés pour la classe A fera l’objet d’une publication à date fixe tous les ans par le ministre en charge des affaires sociales et de la santé.

Modification n°9

VI. Conditions de délivrance

Alinéa 2

Suppression de la seconde phrase : « Lors de la primo-inscription… ».

Objet

La validité de l’ordonnance a été portée à un an pour les lentilles dans le décret de 2016. Cette validité s’explique par la nature du produit, les lentilles étant, en effet, un dispositif médical de classe 2, dont le confort et la tolérance sont liés au respect du film lacrymal et de la cornée. Les tests et les mesures de ces éléments peuvent varier dans la durée (prise de médicaments altérant la qualité des larmes par exemple). Dans un objectif de sécurité sanitaire, il convient de limiter la durée de validité pour les lentilles afin de garantir le respect de l’intégrité de la cornée.

Pour les verres correcteurs, cette limitation pourrait conduire à un accroissement de l’engorgement des cabinets médicaux sans raison médicale avérée.

La durée des 6 mois proposée pour l’enfant (sans limite d’âge par ailleurs indiquée) est par ailleurs incompréhensible quand on sait qu’un délai de moyen de rendez-vous pour enfant de moins de 10 est de plus de 120 jours en moyenne !

Il est donc recommandé le maintien des conditions actuelles de délivrance prévue par l’alinéa 1 de l’article L 4362-10 du code de la santé publique.

Modification n°10

VI. Conditions de délivrance

Ajout de l’alinéa suivant après l’alinéa 2 : « L’opticien peut adapter une primo prescription, sauf opposition du médecin indiquée sur l’ordonnance ».

Objet

Le décret de 2016 qui oblige à une vérification du confort de l’équipement avant sa réalisation tout en interdisant à l’opticien de modifier la prescription initiale pour les primo-porteurs pose aujourd’hui des problèmes, en termes de fluidité du parcours de soins du porteur.

L’ensemble de la filière est conscient du sujet, comme en atteste la signature d’un protocole SNOF SNOR UDO en octobre 2017, mais il est nécessaire de faire évoluer le code de la santé publique.

Il est donc recommandé de modifier l’alinéa n°1 de l’article D 4362-12-1, en indiquant que l’opticien peut, sauf opposition indiquée par le médecin prescripteur sur l’ordonnance, modifier la primo prescription suite à l’examen de vue pratiqué.

Modification n°11

VII. Conditions de prise en charge

Ajout du paragraphe suivant :

VII.0 : Information de la possibilité de prise en charge

Le régime obligatoire mettra tout en œuvre pour donner accès à la possibilité de prendre en charge un équipement de classe A, à la fois en termes de fréquence, d’évolution ainsi que de droit ouverts au bénéfice de l’équipement 0 RAC.

Dans l’intervalle de mise à disposition de cette information en temps réel, les caisses de régime obligatoires garantiront le remboursement réalisé dans le cadre du tiers payant.

Modification n°12

VII. Conditions de prise en charge

VII.1 Indications de prise en charge

Ajout du paragraphe suivant après le premier paragraphe :

« Les aides visuelles (Aides électroniques, loupes, filtres et éclairage spécifiques, pupitres de lecture) hors dispositifs pouvant faire l’objet d’une PEC SS pourraient déclencher une ouverture automatique des droits à un accompagnement « médicosocial » tout âge confondu ».

Objet

La prise en charge par la sécurité sociale des dispositifs de compensation de la malvoyance est possible jusqu’à l’âge de 20 ans (exclu). Depuis la loi 2005 sur l’égalité des droits et des chances des personnes handicapées, les départements se sont dotés de MDPH qui est le guichet d’entrée unique pour toute demande de financement. La PEC est accessible à toute personne souffrant d’un handicap et dont l’âge n’excède pas 60 ans. La DMLA étant le vecteur le plus fort de handicap visuel, les dispositions actuelles ne permettent pas totalement d’accéder à un accompagnement solidaire et financier pour l’acquisition d’aides visuelles nécessaires à une vie digne. Au-delà de 75 ans, la PEC est possible soit en demandant une APA (Allocation pour personne âgée) soumise à ressource, soit en montant un dossier de demande extra légale à la SS, au département, à l’organisme de complémentaire retraite ou à la mutuelle. Dans le domaine de malvoyance, les personnes atteintes et leur famille assurent majoritairement le coût d’acquisition des aides. Une partie d’entre elles renonce à des possibilités efficientes mais inaccessibles économiquement.

La malvoyance est à l’épicentre de la solidarité sociale et de la couverture santé (SS). Peu de personnes en profitent, les démarches sont complexes et nécessitent l’intervention d’une assistante sociale (SS ou mairie) afin de faire accéder le dossier à la MDPH. Une bonne part des dossiers envoyés sont rejetés pour vice de forme.

Modifications n°13 et 14

VII. Conditions de prise en charge

VII.1 Indications de prise en charge

Paragraphe 3 :

Suppression du terme « uniquement »

Le point c) est ainsi rédigé : « La prise en charge des verres teintés est assurée dans toute situation l’exigeant, en fonction des situations médicales et/ou d’utilisation de l’équipement correcteur ».

L’alinéa suivant est ajouté au point d) : « Équipements de basse vision »

L’alinéa suivant est rajouté au point e) : Une exception est également prévue pour les enfants nécessitant le port alterné d’équipements correcteurs dans le cadre d’une prescription médicale ».  

Objet

Il est nécessaire de prendre en compte des cas comme par exemple les filtres thérapeutiques, les patients post-cataracte, ou encore des activités (professionnelles ou pas) qui exigent une teinte, comme la conduite.

La liste indiquée dans le projet de nomenclature est trop restrictive, et créera des situations problématiques pour les porteurs. Par exemple, que se passera t-il dans les cas suivants :

Les personnes ayant droit à une PEC solaire devront-elles choisir équipement non solaire ou solaire ? Auront-elles droit aux deux ?

Quid des verres photochromique ? Peuvent-ils être pris en charge pour tous ou uniquement pour ceux qui ont le droit à une prise en charge pour verre teinté ?

Il est recommandé a minima de prévoir des exceptions à la règle commune, en laissant ouverte la liste de ces exceptions.

Il est également nécessaire de prévoir une exception pour les enfants devant porter en alternance plusieurs équipements pour raisons médicales.

Modification n°15

VII. Conditions de prise en charge

VII.3 Cas des autres dispositifs médicaux

Paragraphe 2

L’alinéa suivant est supprimé : « lunettes avec verres de protection solaire »

Objet

En l’absence de précisions dans le projet de nomenclature sur la prise en charge de lunettes avec verres de protection solaire pour le premier équipement, cette interdiction aura pour conséquence d’empêcher toute délivrance d’équipements de ce type.

Modification n°16

VII. Conditions de prise en charge

VII.3 Cas des autres dispositifs médicaux

Paragraphe 2

L’alinéa suivant est supprimé : « - verres en polycarbonate pour les adultes (16 ans ou plus).»

Objet

Le matériau polycarbonate permet de réaliser des équipements qui ne sont pas réalisables dans les autres matériaux, notamment en cas de montages percés et de montages nylor (montage sans monture entièrement cerclée). Supprimer ainsi les verres polycarbonates restreindrait fortement le choix pour les porteurs, y compris sur le marché libre, au vu de la rédaction cet avis de nomenclature.

Modification n°17

VII.3 Dispositifs de classe A et de classe B

L’alinéa est ainsi rédigé : « Un équipement est soit composé de deux verres et d’une monture tous de classe A, soit de deux verres et d’une monture tous de classe B ».

Objet

La rédaction actuelle stipule qu’il sera possible pour le porteur de panacher son équipement avec des verres ou monture de classe A avec des verres ou monture de classe B.

Il est proposé ici de supprimer cette possibilité, pour les raisons suivantes.

Ce panachage entrainera une illisibilité de la réforme, avec des offres RAC 0 se transformant en des équipements avec reste à charge.

Par ailleurs, au vu des tarifs exigés par la Direction de la Sécurité Sociale pour ces équipements, les équipements RAC 0 seront réalisés intégralement à l’étranger, rendant caduque la possibilité pour l’opticien de proposer ce panachage.

Modifications n°18

VIII Conditions de renouvellement de prise en charge

VIII.1 Conditions générales de renouvellement des équipements

Le paragraphe est ainsi rédigé :

Pour les adultes et pour les enfants de 16 ans et plus, le renouvellement de la prise en charge d'un équipement (montures et deux verres) est possible au terme d'une période minimale de deux ans après la dernière prise en charge d’un équipement (montures et deux verres).

Pour les enfants jusqu'à 15 ans inclus, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement (montures et deux verres) est possible au terme d'une période minimale d'un an après le dernier remboursement d’un équipement (montures et deux verres).

Modifications n°19

VIII Conditions de délivrance

VIII.2 Conditions de renouvellement anticipé

La mention « période minimale d’un an » est remplacée par : « autant de fois que nécessaire ».

Objet

La précision « autant de fois que nécessaire » est insérée afin de s’assurer que les populations ayant besoin de changer leurs équipements plusieurs fois par an pour raisons médicales (enfants avec myopie galopante, adultes avec presbytie évolutive, opérations de la cataracte) puissent être bien prises en charge par l’assurance maladie obligatoire.

Modification n°20

VIII Conditions de renouvellement de prise en charge

VIII.1 Conditions générales de renouvellement des équipements

Le paragraphe 1 est ainsi rédigé :

« Par dérogation aux dispositions du paragraphe précédent, toute modification de la correction telle que définie dans chacune des situations suivantes et constatée par un prescripteur, un orthoptiste ou par un opticien dans le cadre d’un renouvellement, donne lieu à une prise en charge du régime obligatoire :

• Variations en valeur absolue de la sphère plus celle en valeur absolue du cylindre d’au moins 0,5 dioptries d’un verre ;
• Variations en valeur absolue de la sphère plus celle en valeur absolue du cylindre d’au moins 0,25 dioptries de chacun des deux verres.
• Variation d'au moins 0,25 dioptrie de l'addition (pour un verre), en cas de presbytie et en l'absence de variation de la vision de loin ;
• Somme des variations (en valeur absolue) de loin et de près d'au moins 0,25 dioptrie (pour un verre), en cas de presbytie et en présence de variation de la vision de loin ;
• Variation de l'axe du cylindre de plus de 10° pour un cylindre (+) inférieur ou égal à 1,00 dioptrie ;
• Variation de l'axe du cylindre de plus de 5° pour un cylindre (+) de 1,25 à 4,00 dioptries ;
• Variation de l'axe du cylindre de plus de 3° pour un cylindre (+) > 4,00 dioptries ». 

Objet

Les seuils fixés dans le projet de nomenclature ne semblent pas raisonnables au vu des normes sur les verres : la norme de fabrication ISO 14889 fixe le seuil de perception à 0,12 pour les variations de la sphère ou du cylindre, soit quatre fois moins que le seuil proposé.

Un myope qui est sous corrigé de 0.5 D a une acuité visuelle de l’ordre de 5 à 7/10ème. 20° d’erreur de correction sur l’axe de l’astigmatisme peut pour des cylindres importants faire baisser l’acuité et pour des cylindres plus faibles créer de l’inconfort et donc de la fatigue visuelle.

Avec la rédaction actuelle du projet de nomenclature, de nombreux porteurs exerçant une profession exigeant un minimum d’acuité visuelle ne pourraient pas renouveler leurs lunettes, les amenant ainsi à ne plus pouvoir respecter les conditions minimales d’exercice professionnel (Docteur Zanlonghi, Aptitude visuelle et métiers, 2012) :

• Métiers de la route : 5/10èmes
• Policiers/ Douaniers : 15/10èmes
• Pompiers : 8/10èmes
• Conducteurs de train : 10/10èmes
• Aviation civile : 10/10èmes
• Plongeurs : 6/10èmes
• Naval : 7 à 9/10èmes
• Maritime : 7/10èmes
• Caristes : 5/10èmes

ll est proposé également de modifier les valeurs de la variation de l’axe du cylindre, à partir de la NF EN ISO 21987- Optique ophtalmique- Verres ophtalmiques montés, issue de la directive européenne DI 89/686/CE du 21/12/1989 relative aux équipements de protection individuelle. Elle indique les tolérances suivantes concernant le montage sur l’axe de l’astigmatisme :

Modification n°21

VIII.2. Conditions de renouvellement anticipé des verres

Au paragraphe 3, le mot « ophtalmologiste » est remplacé par « médecin ».

Modification n°22

VIII.2. Conditions de renouvellement anticipé des verres

Le dernier alinéa est ainsi rédigé :

La justification d'une évolution de la vue (dans les limites rappelées ci-dessus) doit être selon les dispositions de l'article D. 4362-12-1 du code de la santé publique lorsque l'opticien adapte la prescription médicale lors d'un renouvellement de délivrance.

Objet

Il est proposé que la justification d’une évolution de la vue permettant la prise en charge de l’examen de vue s’effectue selon les dispositions actuelles du deuxième alinéa de l’article D. 4362-12-1 du code de la santé publique.

Cette disposition représente une des rares avancées positives des 10 dernières années, avec à la fois des effets reconnus d’amélioration de l’accès aux soins pour les porteurs et une maitrise globale du dispositif, comme le reconnait la CNAMTS. La volonté de la DSS de revenir sur ce dispositif est incompréhensible.

Modification n°23

VIII.3. Précisions sur les conditions d'application

L’alinéa 2 commençant par « Seuls les verres… » est supprimé.

Modification n°24

IX. – Garanties

IX.1. Garantie relative aux verres

L’alinéa est supprimé.

Objet

L’avis de projet exige de l’opticien qu’il garantisse un équipement dépendant d’une prescription, et/ou de matériaux produits ailleurs (verres et monture).

Tant que la réfraction par l’opticien en tant qu’acte médical n’est pas reconnue par un code LPP, l’opticien ne peut engager sa responsabilité et donc garantir cette réalisation.

Cette garantie sur les verres progressifs est conditionnée à la reconnaissance de l’examen de vue.

Modification n°24 bis

IX. – Garanties

IX.1. Garantie relative aux verres

L’alinéa est ainsi rédigé : « Les verres progressifs sont garantis dans les 3 premiers mois suivant l'achat dans le cas d'une inadaptation visuelle ».

Modification n°25

IX Garanties

IX.1 Garanties relatives aux montures de classe A

La première phrase du paragraphe est ainsi rédigée :

« L’opticien garantit dans sa prestation le remplacement de la monture en cas défaut de fabrication pendant une période de 2 ans ».

Objet

L’opticien ne peut prendre en charge une garantie actuellement apportée par le fabricant. Il ne peut s’engager que sur sa responsabilité de réalisation de l’équipement. Il est proposé ainsi de s’en tenir à la réglementation actuelle prévue par le code de la consommation.

Modification n°26

X. - Qualité et traçabilité

X.1. Conditions de traçabilité

L’alinéa 3 est ainsi rédigé :

- le distributeur d'équipement doit fournir une « carte de vue » au patient. Cette carte spécifie des données de corrections optiques au moment de la délivrance de l'équipement (sphère, cylindre) ; des données d'identification du patient (nom et prénom) ; des données relatives à l'identification des montures et des verres (provenance géographique des dispositifs et origine géographique des fabricants, nom du fabricant).

Modification n°27

X.2. Suivi de la qualité des équipements et de la prestation

Le paragraphe est supprimé.

Objet

La compétence et le droit d’exercice des opticiens sont validés par l’obtention d’un diplôme, tandis que la qualité de la prestation se mesure par l’efficacité thérapeutique et/ou correctrice de l’équipement porté.

La rédaction actuelle du projet de label et du questionnaire soulève de nombreuses questions :

• qui s’occuperait de la diffusion, du recueil et du traitement du questionnaire ?
• quelle est la conformité de ce questionnaire et de ce label avec le RGPD ?
• à partir de quelle date dans l’année sont pris en compte les porteurs des trois derniers mois ayant bénéficié d’une prise en charge ?
• quelle communication pourrait faire l’opticien autour de ce label ?

Par ailleurs, le questionnaire est beaucoup trop long et subjectif :

• L’avis sur la compréhension du besoin : il dépend de la façon dont il est exprimé par le porteur.
• L’avis sur les services proposés : comment comparer des éléments propres au positionnement et au travail de chaque opticien, y compris dans un même point de vente ?
• L’avis sur la présentation du devis : incohérent puisque le devis normalisé réécrit doit entrer en application prochainement.
• L’avis sur le rapport qualité/prix verres ou montures : très subjectif et dépendant de la CSP, de la localisation du magasin, du niveau de couverture par l’assurance complémentaire...

Modification n°28

Nomenclature

Sous-section 3 - Suppléments

Ajout des lignes suivantes :

Objet

L'équipement d'un porteur ne peut être réalisé, pour des raisons physiologiques, avec des matériaux différents. Il est donc nécessaire de créer des suppléments dit d'apairage d'anisométropie pour les corrections ayant des puissances à cheval entre 2 codes LPP d'indices différents. 

Exemple : un porteur ayant comme correction OD -2,00 et OG -2,50 aura un équipement réalisé en indice supérieur ou égal à 1,59. Il faut donc créer un supplément "apairage " 1,5 => 1,59. 

La liste des apairages serait la suivante : 

Unifocaux : 

1,5 => 1,59

1,5=> 1,67

1,5=> 1,74

1,59 => 1,67

1,59 => 1,74

1,67=> 1,74

Progressifs : 

1,5 => 1,59

1,5=> 1,67

1,5=> 1,74

1,59 => 1,67

1,59 => 1,74

1,67=> 1,74

Concernant les multifocaux, compte tenu de leur faible nombre et de leurs limitations techniques, il serait préférable de laisser sur les classes A et B le choix de l'indice à l'opticien. Dans le cas contraire, il faudra créer les mêmes suppléments d'apairages. 

Modification n°29

Nomenclature

Sous-section 3 - Suppléments

Ajout des lignes suivantes :

Modification n°30

Nomenclature

Sous-section 5 - Prestations

Ajout des lignes suivantes :

Modification n°31

F. Conditions de renouvellement et de prise en charge

Conditions d’application

Ajout d’un 3ème paragraphe :

Le 6ème alinéa de l’article L 863-8 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

Le niveau de la prise en charge des actes et prestations médicaux par les organismes mentionnés au premier alinéa du présent I ne peut être modulé en fonction du choix de l'assuré de recourir ou non à un médecin ou à un professionnel d’opticien lunetier ayant conclu une convention avec ces organismes.

Objet

Cette modification vise à supprimer le remboursement différencié existant dans les conventionnements entre organismes complémentaire et opticiens.