Les contrats des complémentaires santé, qu’il s’agisse de mutuelles, de sociétés d’assurance ou d’institutions de prévoyance, regorgeraient de clauses abusives.

Dans une recommandation publiée le 19 février au BOCCRF (Bulletin Officiel de la Concurrence de la Consommation, de la Répression des Fraudes), les organismes sont rappelés à l’ordre sur près de 40 points relevant des modalités de paiement, des tableaux de remboursement, mais aussi de la télétransmission, de la collecte des données, du traitement des litiges... Des abus qui provoqueraient pour la plupart « un déséquilibre significatif entre les droits et les obligations des parties au détriment du consommateur ».

La Commission des clauses abusives demande notamment que soit éliminés des contrats les clauses ayant pour objet ou pour effet :

  • De se dispenser de la notification préalable à l’adhérent de la modification d’éléments essentiels du contrat ;
  • De prévoir l’exclusion d’un adhérent pour des motifs étrangers à l’exécution du contrat ou insuffisamment précis ;
  • De permettre à la mutuelle de percevoir la totalité de la cotisation mensuelle en cas de décès de l’adhérent en cours de mois, sans aucune contrepartie, en l’absence d’autre bénéficiaire de la couverture ;
  • De ne pas remettre au consommateur par écrit ou sur un autre support durable les documents contractuels lors d’une adhésion à distance ;
  • D’entretenir l’ambiguïté sur la date de la conclusion du contrat, pendant un délai indéfini ;
  • De priver le consommateur, après la conclusion du contrat, du bénéfice des garanties jusqu’au paiement de la cotisation, en dehors des conditions prévues à l’article L. 113-3 du code des assurances ;
  • De laisser croire au consommateur qu’il ne dispose pas du délai légal de renonciation (article L. 112-2-1, II,1° du code des assurances) ;
  • De prévoir que le consommateur ne sera pas remboursé de ses frais antérieurs de deux ans à la date de leur présentation, sans préciser le point de départ de ce délai quant à la date des frais (consultation, soins, facturation) ;
  • D’obliger le consommateur à déclarer ses pathologies cancéreuses sans prévoir un délai à partir duquel il n’est plus tenu de les déclarer ;
  • De prévoir une déchéance de garantie automatique en cas de déclaration tardive, sans que l’assureur ait à justifier d’un préjudice ;
  • De laisser croire au consommateur que, pour obtenir le remboursement des prestations, il n’a pas à consentir au recueil de ses données de santé ;
  • D’imposer le prélèvement automatique comme unique mode de paiement et d’imposer des frais au consommateur en cas de paiement par chèque ;
  • De mettre à la charge du consommateur des frais indéfinis, en cas d’impayés, à la convenance du professionnel ;
  • De priver le consommateur de son droit d’accès à la télétransmission de ses demandes de remboursement direct auprès de son nouvel organisme d’assurance complémentaire, en cas de défaut de paiement des cotisations ;
  • De prévoir une procédure « d’expertise médicale » par le médecin-conseil de l’assureur ou tout praticien désigné par ce dernier sans informer le consommateur de la faculté de se faire assister du médecin de son choix ou d’opposer les conclusions de son médecin traitant ;
  • De mettre en œuvre un traitement des données nominatives concernant les adhérents, sans les informer clairement de leur droit d’accès, de rectification et d’opposition ;
  • De laisser croire au consommateur qu’il ne lui est pas possible de résilier son contrat en dehors des cas qu’elle prévoit, sans mentionner ceux prévus à l’article L. 112-3 du code des assurances ;
  • De donner une information imprécise et incomplète au regard des prescriptions légales sur les modes de règlement amiable et contentieux des litiges ;

La Commission précise que « les clauses de nature à créer un déséquilibre significatif dans les relations entre professionnels (Ocam, NDLR) et consommateurs au détriment de ceux-ci sont soit des clauses propres à chacun des organismes de protection complémentaire, soit des clauses communes à l’ensemble d’entre eux ». Elle rappelle également l’obligation faite aux complémentaires santé « de remettre au consommateur, outre les documents définissant les droits et obligations des personnes assurées, des notices d’information qui définissent les garanties et leurs modalités d’entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque ».