Les premiers résultats de la lutte contre les fraudes à l’Assurance Maladie en 2022 viennent d’être publiés (ils sont provisoires mais officiels).

Sur les 315,8 M€ de préjudices détectés et stoppés l’an dernier, près des trois quarts portent sur des frais de santé, pour l’essentiel facturés à tort par des professionnels de santé (consultations, actes, remboursements de soins et de médicaments, etc.). L’année 2022 a également été marquée par des escroqueries portant sur des délivrances de tests antigéniques aux professionnels de santé par des pharmacies d’officine, pour un montant de plus de 58 M€.

Sur 316 M€ de préjudice, 57 M (18%) proviennent des assurés (indemnités journalières, pensions d’invalidité, protection maladie universelle, complémentaire santé solidaire).

Quels secteurs concernés ?

Comme nous vous l’indiquions en octobre dernier, les infirmiers, les pharmaciens, les fournisseurs de services et matériel médical et les transporteurs représentent une part significative des préjudices. Les principaux griefs concernent le non-respect de la réglementation ou de la nomenclature, des actes fictifs ou encore des fraudes à la prescription. Les centres de santé concentrent également une part importante des attentions.

Seul Big Data peut gérer un tel flux de données

Face à des actes et ventes médicales de plus en plus nombreuses, l’Assurance Maladie assure mettre tout en œuvre pour réprimer et éviter des récidives des fraudeurs. Sur les 8 817 actions contentieuses engagées en 2022, près des deux tiers sont constituées de procédures pénales et de pénalités financières pour un montant de 16 millions d’euros. Les autres sanctions contentieuses se déclinent en avertissements, saisines auprès des Ordres professionnels et procédures conventionnelles.

Au milieu de tous ces abus, à l'heure où nous écrivons cet article, seuls 2 centres de santé ont été déconventionnés…dont 1 en ophtalmologie..un record tout de même puisqu'il s'agit d'une première.

316 M€ de fraude sur les 230 milliards d’euros de budget de l’Assurance maladie

« L'immense majorité des assurés et des professionnels respectent les règles du jeu », précise Thomas Fatôme, directeur général de la caisse nationale d'Assurance maladie. On a aujourd'hui plus de 1 600 agents qui sont spécialisés dans cette lutte contre la fraude. Nous avons aussi investi dans les systèmes d'information pour récupérer les données ».

Comme vous pouvez le constater, les opticiens ne sont pas cités parmi les fraudeurs.