Fraude en audio : comment lutter ?

L’ensemble des actions de contrôles réalisées par la CNAM sur les facturations et les centres d’audioprothèses ont permis de détecter et stopper 21,3 millions d’euros de fraudes en 2023 (contrôles réalisés sur les seuls 3 derniers mois de l'année), sur un total de 466 millions d'euros de fraudes à l'Assurance maladie. 

En 2024, il y a fort à parier que le montant sera sensiblement plus élevé. 

Recommandations et propositions pour limiter la fraude en audio

• S’assurer du consentement de l’assuré lors du remboursement de certaines prestations.
• Mettre en place au plus vite un cadre juridique permettant les échanges entre caisses de sécurité sociale et organismes complémentaires en matière de fraudes.
• Travailler sur la distinction entre ce qui relève de la fraude et de l’erreur au sein du contrôle comptable d’assiette.
• Mettre dans toutes les conventions avec les professions de santé des objectifs et des engagements antifraude.
• Prendre une disposition législative pour imposer aux organismes complémentaires des normes de cybersécurité au moins équivalentes à celles de l’ensemble de la sphère publique.

Renforcer la coopération entre l’Assurance Maladie et les Ocam

« Aujourd’hui, les caisses primaires d’assurance maladie détectent et évitent chaque année plus de 300 M€ de préjudice financier au titre de la fraude », détaille la HCFiPS. « Or, sur un certain nombre de dossiers de fraudes à enjeux portés par l’assurance maladie, par exemple sur les centres de santé dentaires, les opticiens ou audioprothésistes, les complémentaires santé prennent également en charge une part importante des dépenses (70% des dépenses en optique). Parallèlement, les complémentaires santé peuvent détecter des cas de fraudes dont la transmission à l’assurance maladie permettrait d’enclencher des actions de contrôle en s’appuyant sur les prérogatives dont elles disposent ».

La HCFiPS appelle donc à une évolution de la règlementation et de la communication entre AMO et AMC en matière de fraudes. 

Syndicat des Audioprothésistes (SDA)

• « lier conventionnellement les remboursements de l'assurance maladie à l'audioprothésiste qui exécute l'appareillage et non à l'établissement qui l'emploie, comme c'est le cas actuellement, tout en préservant l’indispensable indissociabilité entre le dispositif médical et les prestations d’appareillage et de suivi. Cela permettrait le contrôle et la limitation instantanés des fraudes et des exercices illégaux, l’interdiction de la facturation d'aides auditives par d'autres fournisseurs de la LPP, et la mise en place d'un conventionnement sélectif, sans lequel les fortes inégalités territoriales actuelles ne feront que se renforcer ;
• créer un Ordre des audioprothésistes permettant que la profession, dont l'exercice est à 100 % libéral, finance elle-même sa régulation. L'Ordre assurerait le suivi des audioprothésistes autorisés à exercer, garantirait la diffusion, la promotion et le respect des règles déontologiques, et serait pourvu d’un pouvoir disciplinaire garant d’un exercice harmonisé de la profession et de la responsabilisation des audioprothésistes ;
• mettre en place, comme le recommande l'IGAS, un décret de compétences qui définisse les actes réservés aux audioprothésistes, clarifiant son rôle et celui de ses assistants dans l’accompagnement des déficients de l’ouïe ;
• supprimer la dérogation réglementaire, dont font l’objet les aides auditives, à l'interdiction générale de publicité des dispositifs médicaux. Cette modification est un non-sujet sur le plan économique au regard de l’ampleur des fraudes qu’elle facilite, et répond à un enjeu de santé publique. L’exclusion des audioprothèses du champ des biens de consommation permettrait d’en assurer la gestion dans une logique sanitaire ».

Syndicat National des centres d'Audition Mutualistes (Synam)

« Ces fraudes constituent une perte de chance insupportable pour le malentendant, fragilise une réforme généreuse et nécessaire, et porte atteinte à l’image de notre profession.

• Une augmentation nette des contrôles menés par les autorités publiques : CPAM, DGCCRF mais également ARS. Les sanctions doivent être systématiques, adaptées et dissuasives. Elles restent aujourd’hui trop aléatoires et modérées. Nous soutenons le déremboursement définitif des aides auditives délivrées par les professionnels bandits déconventionnés.
• Nous encourageons également le déploiement d’outils de contrôle plus adaptés, comme une blockchain, pour lutter contre des formes de fraude nouvelles qui expliquent les chiffres présentés par le rapport du HCFiPS.
• Le Synam a transmis à la DGOS un projet de règles déontologiques, travaillé avec le Synea, que nous souhaitons ambitieux. Il vise à encadrer l’exercice de l’audioprothésiste, mais également à renforcer le cadre de droit qui s’applique aux entreprises d’audioprothèse.
• Enfin, des travaux amenant à la publication d’un décret de compétences doivent aboutir prochainement. Par-delà l’enjeu de la lutte contre la fraude, il s’agit d’un travail essentiel pour parachever la définition de notre profession ».

Syndicat National des Entreprises de l'Audition (Synea)

« Le Synea est pleinement engagé dans la lutte contre la fraude en audiologie. 

Nous sommes en relation régulière avec le service anti-fraude de la Cnam que nous alertons chaque mois des nouvelles fraudes suspectées ou détectées par les différentes enseignes adhérentes. Par ailleurs, nous engageons nous-même des plaintes auprès de la justice.

Il est essentiel de repérer le plus tôt possible les cas de fraudes, ainsi que différencier les typologies de fraudes relevées ».