En octobre 2023, la Caisse nationale d'assurance maladie a lancé une chasse à la fraude aux audioprothèses, après avoir reçu de nombreux signalements et entamé enquêtes et procédures au pénal. Mais elle ne s'attendait pas à ce que la chasse à la fraude en audio soit si fructueuse. 

En 3 mois seulement, entre octobre et décembre 2023, 21,3 millions d'euros ont été détectées et stoppées, issus de 16 000 factures qui ont fait l'objet de contrôles approfondis. 9 000 d'entre elles ont été rejetées. 

Les centres de santé et l'audio au centre des attentions

Lors d'une conférence de presse sur le bilan de la lutte contre fraude à l'Assurance maladie en 2023, 4 points principaux ont été abordés :

Fraude audio année 0

Alors qu'aucune fraude en audio n'a été constatée (ou contrôlée) en 2022, l'année 2023 a explosé avec 21 millions d'euros détournés.

Un chiffre qui va gonfler en 2024, assure Thomas Fatôme, d'après les 1ers mois de 2024 qu'il n'a pas souhaité dévoiler mais qui laissent présager un score considérable. Ce sont « les petits nouveaux de la fraude », lance le directeur général de la Cnam.

« Les petits nouveaux de la fraude »

La fraude à l'Assurance maladie est toujours dominée par le secteur de la pharmacie (60 millions d'euros de fraude). Puis viennent les centres de santé, les infirmiers, les transporteurs, les médecins spécialistes, et enfin les audioprothésistes, qui font leur entrée dans ce regrettable classement pour la 1ère fois.

L'ensemble de cette danse à la fraude rassemble 466 millions d'euros, détournés par les professionels de santé à 75%.

Le 100% Santé pas 100% Innocent 

Marc Scholler, directeur délégué des finances et de la lutte contre les fraudes à la Cnam, a expliqué que le montant des prises en charge de l'Assurance maladie en audioprothèses avait été multiplié par 4 entre 2020 et 2023, années de montée en puissance de la réforme.

Si c'est un succès pour l'accès aux soins, c'en est aussi un pour la fraude, comme Thomas Fatôme l'explique dans notre interview vidéo lors de la conférence de presse :

 

La réforme du 100% Santé en audio

  • + 85 % en volume en 2021, +63 % en valeur
  • Appareillage de 767 000 assurés en 2023
  • 7 000 sociétés d'audiologie sur le territoire, dont 1 500 créées il y a moins de 2 ans

Plusieurs types de fraudes 

Trois principaux moyens de détournement ont été recensés en audio :

  • Les manquements : déviance dans les devis, absence de suivi, etc ;
  • L'exercice illégal de la profession avec de l'itinérance, du démarchage (notamment en Ehpad) par des individus qui n'ont pas de diplômes ;
  • La fraude en bande organisée, impliquant de fausses sociétés, des médecins, des professionnels de santé ou usurpateurs, parfois des assurés qui ne mesurent parfois pas dans quelle malversation ils se lancent. 

En 2023, plus de 300 plaintes pénales ont été déposées dans les cas les plus graves par les Caisses primaires d'Assurance maladie. Dans certains cas, des radiations d'audioprothésistes et des impossibilités d'exercer ont été prononcées par les Caisses pour stopper immédiatement les activités frauduleuses.