Faut-il réunir Sécurité sociale et Ocam dans un système de santé unifié ?

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Refonder l’assurance-maladie - Note du CAE n°12

Le Conseil d'Analyse Economique a présenté ce mercredi 2 avril sa nouvelle note sur l'assurance-maladie. Ce rapport présente des pistes pour réformer en profondeur notre système de santé, qui représente 8 milliards d'euros de déficit en plus chaque année. En cause : l'intervention de plusieurs acteurs, « empêchant une maîtrise efficace de la dépense ». Les économistes Brigitte Dormont, Pierre-Yves Geoffard et Jean Tirole dressent un état des lieux et formulent quatre grandes recommandations dans l'objectif de trouver le bon équilibre entre participation et couverture des besoins. 

Un système coûteux et subventionné 

Selon les auteurs, « la France se distingue par la mixité de son système d'assurance-maladie. La Sécurité sociale offre des remboursements partiels auxquels s'ajoutent ceux des assurances complémentaires ». Un système coûteux et qui contribue à la hausse des prix des soins alors même que « la régulation actuelle des complémentaires ne protège pas vraiment contre la discrimination selon le risque et se traduit par des inégalités d'accès aux soins. Les Ocam couvrent les tickets modérateurs et (...) les dépassements d'honoraires, contribuant à alimenter l'augmentation de la dépense et des prix des soins » insistent-ils. 

« Les frais de gestion sont de 7,2 milliards d'euros pour les organismes relevant de la Sécurité sociale et de 6,2 milliards d'euros pour les complémentaires, pour traiter deux fois les mêmes feuilles de soins », souligne le rapport avant d'ajouter que « la maîtrise de la dépense des soins est surtout entravée par le défaut de coordination entre la Sécurité sociale et les Ocam ». Les auteurs précisent que « l'organisation actuelle des complémentaires dénature la concurrence entre organismes », le foisonnement des contrats d'assurance complémentaire rendant l'offre difficilement lisible pour les français. Enfin, pour les trois économistes, « les complémentaires n'ont pas les moyens de piloter l'offre de soins », car les données individuelles des assurés sont détenues par la Caisse nationale d'assurance‐maladie. 

Quatre recommandations pour refonder le système de l'assurance‐maladie 

Pour l'avenir, Brigitte Dormont, Pierre-Yves Geoffard et Jean Tirole tirent quatre grandes recommandations afin de réformer en profondeur notre système de santé : 
1. Couvrir à 100% les soins hospitaliers, à l'exception d'un forfait journalier ramené à 8 euros ;
2. Laisser les organismes qui financent les soins (ARS décentralisées ou assurances) contractualiser avec les offreurs de soins (professionnels de santé, ndlr) ;
3. Créer les conditions d'une véritable concurrence dans le secteur des complémentaires en définissant un contrat homogène ;
4. À terme, envisager une refondation du système pour en finir avec la mixité de l'assurance‐maladie et en organisant un système unifié. 

Les auteurs précisent que deux versions d'un système unifié sont possibles :
- Une gestion publique avec pilotage décentralisé de l'offre de soins confié aux ARS(Agences Régionales de Santé), qui pourraient contractualiser avec les offreurs de soins, sur des choix stratégiques diversifiés.
- Une concurrence régulée entre les assureurs impliquant la définition d'un contrat standard correspondant au panier de soins solidaire et l'interdiction de la sélection des risques, assortie d'un mécanisme de compensation et de l'absence de tarification au risque. 

« Sortir de la mixité de la couverture maladie est un objectif difficile à atteindre car il bouscule le paysage actuel où sont présents des acteurs publics et privés à l'assise historique importante, accordent les économistes. Cependant, le coût du statu quo nous semble suffisamment élevé pour inviter le décideur public à s'engager dans cette direction », concluent-ils.